醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳提綱

1、為什么在不同的醫(yī)院設(shè)置不同的報(bào)銷比例？

在不同級別的醫(yī)院設(shè)置不同的報(bào)銷比例，實(shí)行差別費(fèi)率支付辦法，可引導(dǎo)參保人就近就醫(yī)，減少大型醫(yī)院“人滿為患”，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”現(xiàn)象。同時(shí)由于大型醫(yī)院收費(fèi)高，在基層就醫(yī)可進(jìn)一步降低醫(yī)療服務(wù)成本，減輕參保人自負(fù)負(fù)擔(dān)。也有利于完善醫(yī)療服務(wù)體系，有效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進(jìn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”就醫(yī)格局形成。

2、為什么醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，實(shí)際報(bào)銷比例低于規(guī)定的報(bào)銷比例？

國家、省制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)（即三個(gè)目錄：藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍），規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍為三個(gè)目錄，目的是為了保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，有效保障大多數(shù)參保人的醫(yī)療需求。

我市醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍嚴(yán)格執(zhí)行國家和省制定的三個(gè)目錄，目錄外的治療和用藥不納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。“三個(gè)目錄”范圍在市人社局網(wǎng)站可以查詢，同時(shí)，要求各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格使用“三個(gè)目錄”內(nèi)的藥品和項(xiàng)目，如特殊原因需要使用“三個(gè)目錄”外的項(xiàng)目，應(yīng)事先告知參保人，由參保人簽字同意，否則，相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用由參保人就醫(yī)的醫(yī)院承擔(dān)。參保人使用目錄外的項(xiàng)目簽字時(shí)，一定要慎重，這些屬于自費(fèi)項(xiàng)目。如自費(fèi)項(xiàng)目增多，報(bào)銷比例將低于醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例。

3、為什么城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)要分檔設(shè)置？

2014年我市在全省率先完成城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合，在進(jìn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)，考慮到城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民收入水平、原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合籌資水平和籌資政策的差異，并結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，建立繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇水平掛鉤辦法。2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)分為三個(gè)檔次。2015年根據(jù)國家醫(yī)療政策規(guī)定，適當(dāng)提高個(gè)人籌資水平，學(xué)生兒童檔籌資提高到每人每年100元，成年城鄉(xiāng)居民分為兩檔，分別為150元、220元。下一步，將采取措施，逐步縮小繳費(fèi)檔次差距，最終過渡到按照一個(gè)檔次繳費(fèi)。對于低保、五保等特殊人群，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府通過醫(yī)療救助的方式給予代繳，新生兒出生當(dāng)年不繳費(fèi)，隨父母參保，享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，以進(jìn)一步解決困難群體個(gè)人負(fù)擔(dān)。

4、為什么城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷要設(shè)置起付線？

醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)行起付線是我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理的政策框架要求，主要為了防止“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的問題。我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)是按照2001年醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，以上年度職工年平均工資的10%左右為確定的，并按照醫(yī)院等級分別設(shè)置，三級、二級、一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元、500元、300元；慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合時(shí)，為做好與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度銜接，并考慮到城鄉(xiāng)居民收入水平和經(jīng)濟(jì)承受能力，住院和慢性病起步標(biāo)準(zhǔn)較職工醫(yī)療保險(xiǎn)有所降低。成年居民一類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，三級、二級、一級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元、300元、100元；成年居民二類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，三級、二級、一級醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為700元、500元、200元；學(xué)生兒童住院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；所有居民慢性病起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，原新農(nóng)合慢性病病種和醫(yī)療保險(xiǎn)藥品種類大幅度擴(kuò)大，其中僅藥品種類由1100種擴(kuò)大到2300種。

5、我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有什么待遇？

國家、省醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策要求要立足基本保障，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從低水平起步，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力的提高，逐步減輕群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌政策設(shè)計(jì)根據(jù)上級要求，并綜合了原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的相關(guān)政策，待遇水平較原新農(nóng)合穩(wěn)步提高。一個(gè)自然年度內(nèi)，按照一類繳費(fèi)居民、學(xué)生兒童起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，最高支付限額為900元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，初次報(bào)銷比例為30％；按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為500元，符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用，初次報(bào)銷比例為25％。門診統(tǒng)籌實(shí)行二次補(bǔ)償，下年對符合政策規(guī)定的普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷給予二次報(bào)銷，報(bào)銷比例一般不低于20%。

6、參保人員住院需要辦理哪些手續(xù)？

根據(jù)我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，參保人市內(nèi)醫(yī)院辦理入院手續(xù)時(shí)，需要3日內(nèi)提供社?？ā⑸矸葑C及相關(guān)材料到醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)。參保人未按照相關(guān)規(guī)定辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人自負(fù)10％后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷。

7、參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療待遇有什么變化？

按照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)外就醫(yī)要執(zhí)行轉(zhuǎn)診手續(xù)，經(jīng)指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院同意，到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。到市外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的15％；到市外非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的30％，個(gè)人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個(gè)人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用的40％，個(gè)人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。

8、參保人在外地醫(yī)院就醫(yī)需要辦理什么手續(xù)？

我市參保人在外地就醫(yī)目前主要分為三種情況：異地定居住院、轉(zhuǎn)外治療住院、急診住院。按照我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，參保人外地住院需辦理以下手續(xù)：

對于異地定居的，需事先向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理備案手續(xù)，可從居住地選擇定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和一級、二級、三級醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院作為就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院治療的，應(yīng)在入院后3個(gè)工作日內(nèi)向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，節(jié)假日順延。對于市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，需到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，并提供本市轉(zhuǎn)診指定定點(diǎn)醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明。對于市外急診住院的，住院3日內(nèi)通知所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)診備案。

按照一類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的居民和學(xué)生兒童，在省就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)就醫(yī)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；在非省就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)就醫(yī)的和按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的居民，出院后，憑住院病歷有效復(fù)印件、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、社會(huì)保障卡（身份證）復(fù)印件和相關(guān)備案手續(xù)，到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行手工結(jié)算。