一、參保范圍
本市行政區(qū)域內(nèi)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍外的下列城鄉(xiāng)居民，可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
高等院校學(xué)生、中專和技校學(xué)生、中小學(xué)階段學(xué)生及托幼機(jī)構(gòu)的在冊兒童；
（二）未滿18周歲的未入學(xué)(園)少年兒童（含新生兒）；
（三）取得我市居住證且居住滿一年以上的人員；
（四）其他未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年城鄉(xiāng)居民。
二、基金管理
（一）高等院校及市屬以上中專和技校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理；其他城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支由區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理。
（二）各區(qū)縣應(yīng)于每季度終了之日起15日內(nèi)，將該季度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑金足額上解，第四季度調(diào)劑金應(yīng)于季末上解，年末統(tǒng)一清算。
（三）市及區(qū)縣財(cái)政部門應(yīng)根據(jù)每年參保繳費(fèi)人數(shù)和相應(yīng)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)確定補(bǔ)助資金，列入本年度財(cái)政預(yù)算，并及時(shí)將資金撥付至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
三、參保登記和繳費(fèi)業(yè)務(wù)管理
城鄉(xiāng)居民參保登記和繳費(fèi)業(yè)務(wù)管理執(zhí)行居民養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)集中繳費(fèi)的有關(guān)規(guī)定，并執(zhí)行以下條款：
（一）在校（園）學(xué)生和兒童以學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由所屬學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)參保登記、材料審核、信息錄入、費(fèi)用代繳等工作。其中，已在家庭參保繳費(fèi)的，由街道（鎮(zhèn)）人力資源社會保障機(jī)構(gòu)提供參保證明，學(xué)校（托幼機(jī)構(gòu)）可不予代收代繳。高等院校及市屬以上中專和技校學(xué)生，可由院校按照學(xué)生入校時(shí)年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性躉交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（二）除在校（園）學(xué)生和兒童外，城鄉(xiāng)居民以戶口簿家庭戶為單位參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),由戶口所在地或居住地街道（鎮(zhèn)）人力資源社會保障機(jī)構(gòu)辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。其中，農(nóng)村居民由所屬村委會或村人力資源和社會保障站負(fù)責(zé)參保登記、材料審核、信息錄入、費(fèi)用代繳等工作。
（三）享受城鄉(xiāng)最低生活保障的居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、重度殘疾人（指經(jīng)殘聯(lián)認(rèn)定的殘疾等級達(dá)到1級或2級的殘疾人）、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象（指按照《淄博市撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》享受繳費(fèi)補(bǔ)助的人員）及區(qū)縣政府規(guī)定的其他代繳人員，每年度辦理參保代繳手續(xù)時(shí)，由街道（鎮(zhèn)）、村（居）委會分別填寫代繳人員名冊，經(jīng)相關(guān)部門審核蓋章確認(rèn)后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)同級財(cái)政部門，財(cái)政部門核定后將代繳費(fèi)用撥付至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
（四）城鄉(xiāng)居民未及時(shí)參保繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)以參保時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（含財(cái)政補(bǔ)助部分），從我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動之月起或符合參保條件時(shí)，補(bǔ)足應(yīng)繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。城鄉(xiāng)居民中斷繳費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)以補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（含財(cái)政補(bǔ)助部分），補(bǔ)足應(yīng)繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（五）繳費(fèi)期前出生的新生兒，于繳費(fèi)期繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；繳費(fèi)期內(nèi)出生的新生兒，繳費(fèi)期延長到次年3月31日。以后年度補(bǔ)繳的，自出生次年起，按照補(bǔ)繳時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（含財(cái)政補(bǔ)助部分）進(jìn)行補(bǔ)繳。
（六）已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其個(gè)人賬戶資金結(jié)余部分，可用于繳納家庭成員的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在辦理參保登記時(shí)，應(yīng)填寫個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)申請表，提供社會保障卡和身份證等有效證明。
（七）醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系由已實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移到我市的居民，應(yīng)提供參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參保憑證，辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，認(rèn)可其在原統(tǒng)籌地區(qū)參保(合)的實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。不能提供參保憑證的，或在參保地未參保(合)以及出現(xiàn)中斷繳費(fèi)的，應(yīng)按照本條第（四）項(xiàng)規(guī)定補(bǔ)足應(yīng)繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
（八）醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系由未實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的其他統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移到我市的，在其他統(tǒng)籌地區(qū)的時(shí)限，不予補(bǔ)繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也不計(jì)算為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年限。
（九）取得我市居住證的人員，居住滿一年后，自愿參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可按照本條第（七）（八）項(xiàng)規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。
四、醫(yī)療待遇
（一）新生兒出生當(dāng)年未按照規(guī)定辦理參保登記手續(xù)的，不享受出生當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。繳費(fèi)期內(nèi)出生的新生兒，參保登記延長到次年3月31日。
（二）城鄉(xiāng)居民當(dāng)年10月1日至12月31日繳納下一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下一年度開始享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。具備參保條件未及時(shí)參保和中斷繳費(fèi)后足額補(bǔ)繳的，自繳費(fèi)當(dāng)年度開始享受本年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（三）學(xué)生和兒童因意外傷害發(fā)生的符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按照門診統(tǒng)籌規(guī)定支付，最高支付限額提高到5000元。門診醫(yī)療費(fèi)用由所在學(xué)校或家庭憑門（急）診病歷、診斷證明、門診醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、相關(guān)情況說明等材料到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。
（四）起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額之間符合政策規(guī)定的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，實(shí)行二次補(bǔ)助辦法。初次補(bǔ)助比例為30%，二次補(bǔ)助比例視基金結(jié)余情況，按照不超過20%的比例進(jìn)行補(bǔ)助。具體標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障部門會同市財(cái)政部門確定。
（五）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院分娩發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。在門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合政策規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，按照門診統(tǒng)籌政策支付。
（六）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民因患危、急、重病癥經(jīng)門（急）診緊急治療后不需要住院的,其急診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān);經(jīng)門（急）診緊急治療后住院的,其符合規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用可并入住院費(fèi)用，其中在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)用按三級定點(diǎn)醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,并應(yīng)提供原始發(fā)票、病歷復(fù)印件、長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用匯總明細(xì)表；經(jīng)門（急）診搶救無效死亡的,符合規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用按50%的報(bào)銷比例從統(tǒng)籌基金支付。
（七）由門診統(tǒng)籌簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)村衛(wèi)生室上轉(zhuǎn)到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療的，報(bào)銷比例提高2個(gè)百分點(diǎn)。
五、醫(yī)療服務(wù)管理
（一）享受城鄉(xiāng)最低生活保障的居民、農(nóng)村五保供養(yǎng)對象在指定優(yōu)惠就醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)，使用的藥品按職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行。
（二）異地定居繼續(xù)參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，需向所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，可從居住地選擇一級、二級、三級醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院各一家作為就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院治療的，應(yīng)在入院后3個(gè)工作日內(nèi)到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。出院后憑住院病歷有效復(fù)印件、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單、異地備案手續(xù)復(fù)印件和社會保障卡（身份證），及時(shí)到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)，不得跨年度結(jié)算。
（三）市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的，需到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，并提供本市轉(zhuǎn)診指定定點(diǎn)醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明。通過省就醫(yī)結(jié)算平臺就醫(yī)結(jié)算的，按照省規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。市外急診住院的，須3日內(nèi)到所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。
（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、門診統(tǒng)籌實(shí)行簽約醫(yī)療服務(wù)制度。選擇鎮(zhèn)衛(wèi)生院為門診慢性病簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，發(fā)生的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)限額結(jié)算辦法執(zhí)行。
六、參保轉(zhuǎn)換
（一）原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的繳費(fèi)年限認(rèn)可為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
（二）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，按照以下規(guī)定執(zhí)行：依據(jù)淄政辦發(fā)〔2015〕20號文件規(guī)定參保繳費(fèi)的成年居民、依據(jù)淄政發(fā)〔2013〕33號文件規(guī)定一類標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)以及參加原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成年居民，其繳費(fèi)年限2年折算為1年；依據(jù)淄政發(fā)〔2013〕33號文件規(guī)定二類標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi)的成年居民、參加原新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員以及參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生和兒童，其繳費(fèi)年限3年折算為1年。不足年的，按此辦法折算到月。
（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，實(shí)現(xiàn)就業(yè)與單位簽訂勞動合同參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不設(shè)立過渡期。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按照本通知規(guī)定折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，也可從其城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保之日起補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，以補(bǔ)繳時(shí)上年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)，按2％的比例進(jìn)行補(bǔ)繳后，計(jì)算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。其中原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照二類標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)、原新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保繳費(fèi)期間，按照2.5%的比例進(jìn)行補(bǔ)繳。
（四）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，以個(gè)體勞動者身份轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇實(shí)行6個(gè)月的過渡期，過渡期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付，過渡期后，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
（五）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老年居民，轉(zhuǎn)為享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不設(shè)立過渡期，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按照本通知規(guī)定補(bǔ)繳或折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限后，不足退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，以補(bǔ)繳時(shí)上年度全省在崗職工平均工資為基數(shù)，按每年5％的比例，一次性繳納不足退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。對未享受我市城鎮(zhèn)職工退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的老年城鎮(zhèn)居民，享受退休人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，建立個(gè)人賬戶，按照每人每年280元標(biāo)準(zhǔn)劃入。以后根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，由市人力資源社會保障部門適時(shí)調(diào)整。
（六）與用人單位解除勞動關(guān)系以及以個(gè)體勞動者身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)從符合參保條件時(shí)，補(bǔ)足應(yīng)繳未繳城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并自轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)月起，繳納當(dāng)年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（含財(cái)政補(bǔ)助部分），享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不設(shè)立過渡期。個(gè)體勞動者身份參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)期間繳費(fèi)有中斷的，補(bǔ)繳時(shí)可按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
魯公網(wǎng)安備 37039402000125號
